Lunes al Sol (25): DPD

Lunes al Sol

La capecitabina es un fármaco para tratar pacientes oncológicos que fue diseñado para “detener el crecimiento de células cancerosas”. Aún así, también “se puede recetar para prevenir la reaparición del cáncer tras la eliminación completa del tumor mediante una operación quirúrgica”.

Los comprimidos se ofrecen en dosis que van desde los 150 mg a los 500 mg. Se ingiere un determinado número de ellos según la prescripción del médico. Tal y como puede leerse en el prospecto oficial, “la dosis habitual para adultos es de 1250 mg/m2 de superficie corporal dos veces al día (mañana y noche) (…) aunque esa dosis puede ser de menos de 1250 mg/ m2 de superficie corporal”.

Es un potente compuesto cuyos efectos adversos más habituales son: (a) diarrea, vómitos y náuseas, (b) dolor, enrojecimiento, inflamación o llagas en la boca, (c) cansancio, (d) enrojecimiento, dolor, hinchazón de las manos y los píes, (e) incremento de la susceptibilidad a infecciones, (f) aumento del riesgo de hemorragias, y (g) dolor en el pecho.

El papel que se le entrega al paciente al recoger el fármaco en el centro hospitalario advierte que se debe avisar “rápidamente” al médico si se presenta alguno de los siguientes síntomas: (a) reacción alérgica grave (p. e. enrojecimiento de la piel), (b) signos de infección (p. e. escalofríos o fiebre superior a 38 grados), (c) signos de sangrado, o (d) signos cardiacos (p. e. palpitaciones o dolor en el pecho).

Ese mismo papel señala que “(el paciente) no debe tomar capecitabina si en análisis previos mostró una carencia del enzima DPD (Dihidro Pirimidina Deshidrogenasa)”.

No debe tomar” porque, en ese caso, el fármaco puede ser letal, especialmente si el servicio encargado de adoptar medidas, al presentarse los primeros síntomas de reacción adversa, muestran ostensibles signos de negligencia, si en lugar de comenzar inmediatamente un tratamiento de choque, basado en las contramedidas consignadas en el protocolo de actuación, ignora al paciente derivándole a un servicio de urgencias de carácter generalista incapaz de ponderar adecuadamente la gravedad de la situación.

La fatal consecuencia es que el paciente morirá a resultas de un envenenamiento, producido por el fármaco, si el servicio responsable del caso decide no revertir, opta por ignorar proactivamente la coyuntura. Según el prospecto oficial, “detectados a tiempo, los efectos adversos normalmente mejoran a los 2 o 3 días de dejar el fármaco”.

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A la paciente que, al comienzo del tratamiento, era una persona clínicamente sana (palabras literales del médico responsable del caso) se le prescribe una dosis de capecitabina equivalente a 2.000 mg por la mañana y 1.500 mg por la noche, es decir, un total diario de 3.500 mg.

Quizá se pueda pensar que es una dosis excesiva para un paciente que “no ha mostrado ningún signo de metástasis”, que, en ese momento, “está sano” y que el equipo médico ha decidido someter a un “tratamiento preventivo” después de una delicada, pero exitosa, operación, practicada semanas antes y de la que se estaba recuperando adecuadamente en su domicilio.

Considerando su aún delicado estado postoperatorio, su edad (77 años) y el hecho de verse obligado a seguir otros tipos de tratamientos simultáneos, quizá se podría haber comenzado el tratamiento con una dosis sustancialmente más reducida para ir comprobando progresivamente el nivel de tolerancia de la paciente. También se podría haber prescrito un análisis de DPD, por supuesto a cargo de la paciente, antes de comenzar el tratamiento para añadir evidencia al pronóstico más probable de respuesta al tratamiento. Recuérdese que en ese momento la paciente estaba sana y, por tanto, no había ninguna urgencia insuperable.

Esas posibilidades lógicas no se materializan y la paciente comienza el tratamiento señalado antes.

Los primeros síntomas de reacción adversa (enrojecimiento de la piel) se manifiestan al sexto día de comenzar a ingerir la dosis preventiva.

Al noveno día (domingo) la paciente decide suspender el tratamiento porque se agravan los síntomas y acude al servicio de urgencias al día siguiente (lunes). Al enrojecimiento se ha añadido (a) una mucositis grave en el tracto digestivo, (b) llagas en la boca y (c) hongos por la superficie corporal que producen un enorme malestar general. En el servicio se le hacen análisis de sangre y el resultado, sorprendentemente, no revela absolutamente ninguna anomalía.

La paciente regresa a su domicilio con un tratamiento para combatir superficialmente los síntomas visibles: (1) enjuagues de SSF + lidocaína + bicarbonato, (2) óvulos laurimic vaginales durante 3 noches al acostarse y (3) crema de canestén (clotrimazol) en pliegues.

Al día siguiente (martes) continua el empeoramiento y contacta telefónicamente con el servicio de oncología. En ese servicio aseguran no disponer de tiempo para atender en persona a la paciente y se le recomienda seguir con el tratamiento propuesto en el servicio de urgencias. Se le propone una cita para el viernes, es decir, 3 días más tarde.

El miércoles el malestar sigue avanzando por lo que la paciente vuelve a contactar con el servicio de oncología para informar del empeoramiento. El servicio se reafirma en la cita para el viernes y propone que, si lo considera necesario, haga uso del servicio de urgencias.

La paciente se ve obligada, por tanto, a acudir a urgencias. Un segundo análisis de sangre devuelve un resultado optimista. No hay nada que haga sospechar ninguna clase de anomalía. No obstante, esa misma tarde se ingresa a la paciente en un box, administrándole antibióticos y suero a través de una vía.

Pirimidinas

Al día siguiente (jueves) el médico que lleva su caso decide que se no se alimente a la paciente con nada sólido, debido a la mucositis, y que se le coloque un pañal para que no se mueva de la cama para hacer sus necesidades.

El viernes a mediodía se la sube a una habitación de planta, aunque aún no se la lleva a la de oncología. El médico que pasa a visitar a la paciente no adopta ninguna medida especial y se sigue con el mismo tratamiento.

Se entra así en el fin de semana.

Los familiares de la paciente descubren, con asombro y preocupación, que no hay guardias en el servicio de oncología. Ante su insistencia para ver a un responsable, se logra hablar con un médico al que se le comunica asertivamente la inquietud por el terrible aspecto de la paciente. No se aprecia ninguna clase de mejoría. Al contrario, es fácil percatarse de un empeoramiento progresivo. Ese médico declara que eso entra dentro de lo habitual, que el tratamiento era necesario, en lugar de preventivo, porque el tipo de tumor que tuvo la paciente se caracteriza por su alta probabilidad de retorno. También dice que, por supuesto, los síntomas adversos remitirán, que no hay nada que temer.

El domingo la paciente pasa el día en un estado de semiinconsciencia. Comienza a vomitar compulsivamente y sin cesar esa misma noche, en la madrugada del lunes.

La paciente está exhausta, literalmente sin una gota de energía, cuando el médico que lleva su caso se presenta en la habitación a las 11 de la mañana. Convence a la paciente para que firme la aceptación de iniciar una nutrición parenteral a pesar de que ella preferiría esperar al día siguiente por su agotamiento (finalmente los profesionales de la UCI no materializan esa decisión por razones desconocidas). Informa al familiar que en ese momento está en la habitación de que el equipo ha estudiado si la dosis de capecitabina recetada era la correcta en su caso y confirma que así es. También sugiere que la reacción ‘excesivamente adversa’ de la paciente pudiera deberse a una carencia de DPD.

A mediodía de ese fatídico lunes unas enfermeras tienes enormes dificultades para encontrarle pulso y reaccionan de modo sospechoso, abandonando la habitación sin informar.

A esa hora del día la paciente ofrece un aspecto derrotado, aunque está relativamente consciente. El equipo sigue transmitiendo la idea de que los síntomas comenzarán a remitir en algún momento, que hay que ser paciente, que no hay por qué alarmarse y que están haciendo todo lo posible.

En la madrugada del martes, no obstante, los familiares reciben una llamada para que se personen porque los profesionales de la UCI, que suben a la habitación, valoran que la paciente ha entrado en un estado de grave deterioro debido a que ha sufrido un empeoramiento clínico con disminución de la consciencia y desestiman el ingreso en su unidad. Se instaura aislamiento inverso y se prevé un resultado fatal en cuestión de horas.

Así es.

Abandona este mundo a las 6,30 de la mañana del martes sin haberse podido comunicar con sus familiares. Al llegar sobre las 2 de la madrugada, se encuentran a la paciente dormida y preguntan al personal de la planta si se la ha sedado. En respuesta comentan que se le ha administrado morfina para combatir el dolor. Ante la insistencia de si se despertaría, el personal responde que es probable que no porque la paciente se había ‘auto-sedado’.

El viernes tiene lugar un encuentro con la oncóloga responsable del caso, quien ofrece a los familiares un informe de la secuencia que ha llevado al trágico suceso.

Los detalles confirman que no se hizo lo necesario para evitar un desenlace evitable, permitiéndose que el fármaco destruyese a la paciente, sana, pero débil, en cuestión de días.

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