¿Se puede mejorar el diagnóstico por imagen de la epilepsia en población infantil? -–por Juan Álvarez-Linera

Las crisis epilépticas recurrentes afectan aprox. al 2% de la población infantil. Constituyen una importante causa de discapacidad y deterioran la calidad de vida. En algunos casos, la terapia con fármacos conlleva un riesgo para su desarrollo cerebral, y, por tanto, puede llegar a considerarse la opción de su tratamiento quirúrgico.
Una de cada 4 epilepsias es resistente al tratamiento médico. En el caso de las epilepsias de origen focal se valora la posible resección quirúrgica como medio de curar o disminuir las crisis. Pero llegar ahí exige localizar con seguridad el origen de las crisis y valorar si la zona es operable sin producir secuelas importantes.
Y aquí es donde entra en escena el diagnóstico por imagen.
Cuando, usando la resonancia magnética estructural (RM), se logra localizar con precisión una lesión estructural y se demuestra que es la causa de las crisis, las posibilidades de curación mediante cirugía alcanzan el 70%. Pero la situación se complica cuando no se ve si hay una lesión estructural.
La capacidad de detección de la RM ha ido aumentando con la mejora de las secuencias de registro y también con los imanes de 3 Tesla (3T). Pero hay escasísimos trabajos en epilepsia sirviéndose de estos imanes.
Displasias corticales focales (DCF)
Las Displasias Corticales Focales (DCF) son la primera causa de epilepsia focal refractaria en población infantil. A diferencia de otras causas, como los tumores o la Esclerosis del Hipocampo (EH), las DCF son difíciles de detectar con RM. La sensibilidad de la RM es casi del 100% en el caso de los tumores y del 90% en la EH, pero para las DCF la sensibilidad global no pasa del 70%.

 

Las DCF son Malformaciones de Desarrollo Cortical (MDC) que abarcan un espectro anatomo-patológico que va desde la discreta alteración de la laminación cortical hasta la desestructuración severa de la corteza con neuronas distróficas y células balonadas. Actualmente se distinguen dos grupos fundamentales: Tipo I y Tipo II.
Esta división es relevante desde el punto de vista clínico. Las Tipo II tienen mejor pronóstico porque conllevan lesiones mejor definidas y son más pequeñas que las Tipo I. También se detectan mejor mediante RM.
Un 30% de las DCF son invisibles para la RM con la tecnología actual, basada en estudios con imanes de 1.5 T. Hay algún trabajo que demuestra el potencial de la RM de 3 T en los casos más complejos, aumentando la sensibilidad en un 30% con respecto a 1.5 T.

 

Cambios funcionales
Cuando la RM no revela nada, suele procederse a un estudio de Imagen Funcional. Es habitual que el foco epileptógeno se asocie a un área hipo-funcional cuando no hay crisis (periodo interictal), mientras que en los períodos ictales (cuando hay crisis) suele haber aumento de función en la zona del foco.
La primera técnica que se empleó para detectar cambios funcionales fue la Perfusión con SPECT. Debido a su baja resolución, esta técnica no es muy sensible cuando se realiza en condiciones interictales. Es posible, sin embargo, realizar estudios ictales que aumentan la sensibilidad, sobre todo cuando se calcula una substracción respecto a un estudio interictal (técnica conocida como SISCOM), pero son técnicamente muy complejos porque requieren tener el radiofármaco siempre a punto y disponer de personal especializado que lo inyecte justo en el comienzo de una crisis.

 

El PET interictal no ha tenido resultados llamativos fuera del lóbulo temporal. Sin embargo, la combinación PET-CT ha facilitado el co-registro del PET y la RM. Se está empezando a aplicar en epilepsia y los resultados son prometedores, aumentando sustancialmente la sensibilidad diagnóstica.
Teniendo en cuenta la potencialidad de las nuevas RM de 3T y del co-registro PET-RM, resulta muy pertinente valorar si su unión supone una ventaja diagnóstica. Pero, que sepamos, no hay ningún trabajo publicado todavía.
Un paso adelante
Entre el año 2008 y el 2011 nuestro equipo ha estudiado 72 niños con epilepsia focal refractaria en los que el diagnóstico, basado en la cirugía o en la congruencia de los hallazgos electro-clínicos y de imagen, ha sido de DCF. Todos estos casos vinieron a nuestro centro con un estudio de RM con 1.5T. Nosotros nos encargamos de realizar RM de 3T y PET.
El objetivo era doble. Por un lado, analizar las ventajas de la RM de 3T sobre la de 1.5T. Por otro, cuantificar las eventuales ventajas de la fusión PET-RM.
Los resultados confirmaron que la RM de 3T es capaz de detectar más DCF que la RM de 1.5T. Además, la sensibilidad diagnóstica llega al 96% cuando se fusionan los datos de la RM de 3T con el PET.
Observamos que es más probable diferenciar entre DCF tipo I y II, algo especialmente importante como se comentó antes, sirviéndose de los signos valorados en la RM de 3T. Sin embargo, la RM de 3T no resuelve de todo la incertidumbre. Añadir la información de la fusión PET-RM ayuda significativamente puesto que (a) la mayoría de las DCF tipo I presentan una alteración metabólica más extensa que la alteración estructural, mientras que (b) la alteración metabólica se restringe a la alteración estructural en el caso de las DCF tipo II.

 

Las conclusiones principales de nuestro estudio son:
1.- La RM de 3T es claramente superior a la RM convencional de 1.5T para detectar DCF.
2.- Cuando sigue habiendo dudas, está indicado realizar un PET para fusionar con la RM.
3.- La RM de 3T fusionada con el PET permite discriminar la DCF tipo I de la DCF tipo II.
Este último resultado ayuda a tomar decisiones importantes, ya que las DCF tipo II, habitualmente más pequeñas y mejor definidas, pueden ser operadas con más facilidad y su pronóstico postquirúrgico es mejor.
La fusión PET-RM puede detectar más del 90% de las DCF y delimita mejor su extensión, disminuyendo la necesidad de realizar procedimientos más invasivos como la colocación de electrodos profundos. Pero, sobre todo, contribuye a aumentar las posibilidades quirúrgicas e incrementar la oportunidad de curar esta enfermedad.
 
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